T. C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
SIK KAN VE KAN URUNLERI ALAN PEDiATRiK HEMATOLOJi-ONKOLOJi HASTALARINDA HBV, HCV, HAV VE HEV SEROPOZİTİFLİĞİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. İdris YILDIRIM
DİYARBAKIR - 1997
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince her konuda desteğini ve anlayışını esirgemeyen, yetişmemde büyük katkıları olan Anabilim Dalı Başkanımız Saygıdeğer Hocam Prof. Dr.
M.Ali TAŞ' a; tezimi hazırlamamda değerli bilgi ve yardımlarını esirgemeyen Saygıdeğer Hocam Doç. Dr. Celal DEVECİOGLU'na; her zaman bilgi ve tecrübelerinden
yararlandığım Saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Kenan HASPOLAT'a, Prof. Dr. Sacit GÜNBEY'e, Doç. Dr. Murat ELEVLİ' ye, Doç. Dr. Metin KILINÇ'a, Doç. Dr. Zeynep KARAKAŞ'a ve Yrd. Doç. Dr. Zelal BİRCAN'a içten teşekkürü bir borç bilirim.
Çalışmamda emeği geçen Yrd. Doç. Dr. Murat SÖKER'e, Uz. Dr. Ahmet YARAMIŞ'a ve ayrıca tüm doktor arkadaşlarıma, sekreterimiz Fatma EMEKÇİ'ye, klinik hemşirelerine ve personeline de içten teşekkür ederim.
..
ÖZET
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Onkoloji­Hematoloji kontrol polikliniğinde 1990-1997 yılları arasında takip edilen ve multipl kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapılan 72 hastanın 46'sı (% 63.8)erkek, 26'sı (% 36.3) kız idi.
Çalışma grubuna alınan hastaların 36'sı ( % 50) talasemi major, 14'ü (% 19.4) ALL, 10'u (% 13.8) talasemi minor, 6'sı (% 8.3) İTP, 3'ü (% 4.16) SSA, l'i KML, l'i lenfoma ve l'i de hemotili idi.
Çalışmamızda elde ettiğimiz ortalama hepatit markederi seropozitifliği;
i
Çalışma Kontrol
P
HBs Ag
28,5% 8,8%
P<0,05
Anti HBs
37,5% 29,4%
P 0,05
Anti HBc T
30,5% 17,6%
P 0,95
Anti HBe
5,6% 11,8%
P 0,05
Hbe Ag
5,6% 0,0%
P 0,05
Anti HCV
23,6% 2,9%
P<0,05
Anti HEV
2,8% 5,9%
P O, 05
Anti HAV T
72,2% 76,5%
P O, 05
HBsAg ve anti-HCV seropozitifliğinin (P<0.05) anlamlı olarak arttığı, anti-HBs, anri-HBc(total),anti-HBeAg, HBeAg, anti-HA V \'c anti-HEV seropozitifliğinin kontrol grubuna göre değişmemiş (P 0.05) olduğu görüldü.
Sonuç olarak başlıca yolları parentern: olan HBV ve HCV seropozitifliğinin arttığı başhca bulaşma yolları oral-fekal olan HA V ve HEV'in seropozitifliğinin değişmemiş olduğu görüldü.
Onkoloji-hematoloji hastaları kan ve kan ürünleri tranfüzyonu sık yapıldığı hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bu transfüzyon ile hepatit-B, hepatit-C, CMV, HIV, malarya, sifilis, salmonella, toksoplazmozis, babesiozis ve nadir olarakta HA V, HEV
enfeksiyonları bulaşır(1,2,68,97). Posttranfüzyon hepatiti(pT). genellikle hepatit-C tarafından oluşturulur(non-A, non-B)(97). PT hepatitinde hepatit-C oranı % 90 olarak bildirilmektedir( 1,68).
ilk olarak Babil TaImud'larında ve Hipokrat yazılarında sarılıktan söz edilmektedir. Ancak bulaşıcı sarılığa dair ilk gözlemler Çinliler tarafından birkaç bin yıl
önce bildirilmiştir. Pope Zacharias Vili. yüzyılda enfeksiyöz sarılığa dikkat çekmiş ise de onsekiz ve ondokuzuncu yüzyıllarda Göttİngen' de Herlitz ve Londra' da Sydenham,
. sarılık epidemilerinden söz etmiştir. Ancak 1908'lere kadar bütün sarılıkların obstrüktif orjinli olduğu fikri kabul görmüştür. 1908'de Mc DonaId enfeksiyöz sarılığın
bakterilerden daha küçük ajanlar tarafından oluşturulduğuna dikkat çekmiş ve bu ajanın virüs olduğunu ileri sürmüştür. 1923'de Blumer, ABD'de 110 yıl boyunca görülen 63 hepatit epidemisini gözden geçirmiş ve bugün viral hepatit tip A olarak bilinen viral hepatitlerin bazı belirgin epidemiyolojik özelliklerini tanımlayarak, hastalık insdansının,
genç erişkin ve çocuklarda, sonbahar ve kış aylarında en yüksek olduğuna ve infeksiyonun esas olarak sarılıklı hasta ile yakın temas sonucu bulaştığına dikkat
çekmiştir(60). 1940'lı yıllarda gönüllüler üzerinde yapılan denemelerin bir sonucu olarak, iki tip hepatit tanımlanmıştır: Epidemiler yapan veya sporadik olarak görülen ve esas olarak fekal-oral yolla, nadiren parenteral yolla bulaşan hepatit-A; ve sadece inokülasyon
yolu ile bulaşabilen ve taşıyıcı dönemi bulunan hepatit tip B. 1960'lı yılların başında Krugman'ın çalışmalarıyla desteklenmiş ancak bu tarihlere kadar virüsün görülmesi ve
doku kültürlerinde üretilmesi mümkün olmamıştır. Bu zamana kadar hepatit-A virüsü (HAV), hepatit-B virüsü (HBV) ve bunlarla ilgili infeksiyonlar, epidemiyolojik
özelliklere, inkübasyon periyotları, antijenik özellikleri, infekte hastaların dışkılarında bulunup bulurımama. özellikleri ve kronik taşıyıcı dönemlerinin olup olmamaIarı ile birbirlerinden ayırt edilebiliyorlardı.
Kan ve kan ürünleri transfüzyonu yararları yanında, birçok risk taşırlar. Bunlardan biri de infekte kan ile hastalık bulaşImıdır. İnfeksiyon dediğimiz zaman en önemli
_problemin transfüzyonlarla geçen viral infeksiyonlar olduğunu görmekteyiz. Bunlardan en önemlileri lffiV, HCV, CMV, HDV ve nadirde olsa HA V ve HEV'dir(54,60,79). 1940'lı
yıllarda Mac Collum viral hepatideri infeksiyöz ve serum hepatiti olarak ayırımını yaptı.
1967'de Willow Brooke State School'da Krugman ve arkadaşları ise İnfeksiyöz ve serum hepatitinin kesin ayınınını yaptılar(66). 1974 yıllarında Prince ve ark. NANBV kavramını geliştirdiler. 1987' de Alter ve ark. tarafından NANBV karekteristiklendirildi. 1989' da Choo ve ark. HCV'nin klonlanmasını yaptılar. 1973'te Feinstone tarafından HAV gösteriIdi. HEV'in klonlanması ise Reyes ve ark. tarafından 1990 yılında yapıldı.
PT hepatiti tanısı hepatit gelişmeden önceki 2 hafta ile 6 ay içinde transfüzyon anemnezi olan kişilerde gelişen akut hepatit tablosunu belirtir(60). PT hepatiti ilk kez 1970'li yıllarda tanımlandı. 1970'li yıllarda hepatit-B virüsü (HBV) ve hepatit-A vİrüsünün (HA V) serolojik tanısının mümkün olması, bu ajanlara ait serolojik testlerin
negatif olduğu hepatitli hastaların NANB hepatiti olarak tanımlanmasına yol açtı. Bü dönemde PT hepatitlerin % 90'a varan sıklıkla NANB hepatiti olduğu bildirilmiştir(2,60). 1986 yılından itibaren kan bankalarında HBsAg, 1990 yılında Anti-HCV bakılmasıyla birlikte PT hepatitinde belirgin bir azalma(% 50 oranında) söz konusudur (35,60). HIV enfeksiyonu da kan transfüzyonu ile yakın ilişkili olduğundan donörlerde Anti-HIV IIlI taranmalıdır(35,60).
Hipokrat'dan bu güne kadar çek çe:şİw gelişmeler gösteren hepatider günümüzde halen önemli morbidite ve mortalite ned_ olmaktadır. Özellikle hepatit B ve hepatit C gibi başlıca bulaşma yolu parenun: CE lıepatitlerin; kronik hepatit, siroz ve karaciğer
kanseri gibi ciddi hastalıkların _ c:!!'.2cı.adır. Bu nedenle kan donörleri HBV, HCV, CMV, HIV, ve diğer infeksiyonbr- :. _:mden araştırmalıdır. Bölgemizde PT hepatiti
konusunda kısıtlı sayıda çalışma O_ :1edeniyle kliniğimizde sık kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapılan talasemi ma;_. :alasemi minür, sickle cell anemi(SSA), hemofili,
idiopatik trombositopenik purpma. ÜP i, alnıt lenfoblastik lösemi(ALL),kronik miyeloid lösemieKML) ve lenfomalı hastalarımızda HBV, HCV, HA V, HEV virüslerinin
Çalışma grubuna dahil edilen 46'sı (% 63.8) erkek, 26'sı (% 36.3) kız, toplam 72 hastanın yaşları 6 ay - 18 yılortalama 6.88 :t 3.78 yıl idi. Çalışma grubuna alınan
hastaların 36'sı ( % 50) talasemi major, 14'ü (% 19.4) ALL, ıo'u (% 13.8) ta1asemi minor, 6'sı (% 8.3) İTP, 3'ü (% 4.16) SSA, l'i KML, l'i lenfoma ve l'i de hemotili idi.
Çalışma gnibundaki hastalar en az 2, en fazla 400 kez. transfüzyon almış olup, ortalama tranruzyon sayısı 47.78 :t 67.45 idi.
66.6 iken İTP'de % 33.3 idi. Anti-HBs % 37.5 (P 0.05) idi. Anti-HBs pozitifliği talasemi major'de % 44.4, talasemi minor'de % 60, ALL'de % 21.4 iken SSA'da üç hastanın
birinde ve biri de İTP idi. Anti-HBc (total) pozitifliği % 30.5 (P 0.05) idi. Anti-HBc (total) pozitifliği talasemi major'de % 36.1 1, ALL'de % 21.4, talasemi minor'de % 20, İTP % 16.6 iken bir lenfomalı hastada şeklinde idi. Anti-HBeAg pozitifliği % 5.5 ve HBeAg pozitifliğ % 5.5(P 0.05) idi. Anti-HBe pozitifliği ALL'de % 14.28, İTP'de % 16.6, talasemi major'de % 2.7 idi. HBeAg, ALL'de % 7.1, İTP'de % 16.6 talasemi major' de % 2.7 ve ta1asemi major' de % 10 idi.
Çalışma grubunda anti-HCV pozitifliği % 23.7 (P<0.05) idi. Anti-HCV pozitifliğ talasemi major'de % 25, ALL'de % 28.57, talasemi minor'de % 20, İTP'de % 16 ve bir
lenfomalı hasta idi.
HBsAg ve anti-HCV pozitifliği kontrol' grubuna göre anlamlı yüksek olduğu(P<0.05), anti-HBs, anti-HBc, anti-HBeAg ve HBeAg anlamlı bir yüksekliğin olmadığı tespit edildi (P 0.05). Bu çalışmada anti-HAY ve anti-HEY pozitifliğinin' anlamlı bir artış göstermediği (P 0.05) görüldü.
Sonuç olarak sık kan ve kan ürünü alan has-l31arda, hastalığın süresi, aldığı kan ürünü miktarı, hastalığı ve yaşadığı bölgedeki hepatit prevalansı, özellikle hepatit-B ve C seropozitifliğine etkileri büyüktür. HCV enfeksiyonları %60'ın üzerinde kronikleşmektedir. Kronikleşen vakaların %30-60'ı asemptomatik taşıyıcı, %20-40 kronik hepatit ve/veya siroz ile sonuçlanmaktadır. Bunların %10-80'inde hepatosellüler karsinom gelişmekedir. HBV infeksiyonları erişkinlerde %5-15 oranında, yenidoğanda ise %95-98 oranında kronikleşmektedir. Akut HBV enfeksiyonunun %20-40 oranında kronik hepatitle sonlanmaktadır, kranik hepatit de karaciğer sirozu, hepatosellüler karsinoma neden olmaktadır. Bölgemizde Türkiyenin diğer bölgelerinde HBV seropozitif1iği hemen hemen en yüksek iken HCV infeksiyonu yönüyle diğer bölgelerden faklı değildir.
Bu bulgular kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu İle özellikle hepatit-B ve C'nin bulaşımında ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Bu nedenle kan ve kan ürünlerini
verme endikasyonu iyi düşünülmeli ve kan ve kan ürünleri verilecekse de en az riske sahip olan ürün kullanılmalıdır. İVİG verilirken endikasyonlar tekrar gözden geçirilmelidir.
